Direct aanmelden

Via onderstaand formulier kunt u zich aanmelden bij Psychologenpraktijk IJsselstein. Zodra wij de aanvraag hebben ontvangen,  nemen wij op korte termijn met u op.

    ManVrouwWil ik liever niet zeggen
    Of:

    Heeft u een verwijzing?

    Ik ben doorverwezen door de huisarts voor BGGZIk heb geen verwijzing

    Indien u werkt, bent u dan nu ziek gemeld?

    JaNee

    Komt u bij de ARBO arts?

    JaNee

    Tot slot wijzen we u nog op de praktijkinformatie op onze site. Hier kunt u informatie vinden over onze werkwijze, vergoedingen en kosten van niet nagekomen afspraken.

    ………………….

    Met deze informatie is uw aanmelding nog niet afgerond. U staat pas op de wachtlijst als wij uw aanmelding telefonisch hebben bevestigd.

    Ik ben op de hoogte van de privacy verklaring.

    Ja, ik ben akkoord met rapportage aan mijn huisartsNee, ik ben niet akkoord met rapportage aan mijn huisarts